ALTERACIONES DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN EL TRASTORNO BIPOLAR

ALTERACIONES DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN EL TRASTORNO BIPOLAR   Entrevista exclusiva a  Carla Torrent Psicóloga del Programa de Trastornos Bipolares Institución: Departamento de Psiquiatría. Hospital Clínic y Provincial de Barcelona, España Barcelona España   "Los trastornos de la conducta alimentaria son frecuentes entre los pacientes bipolares, pero a pesar de ello las publicaciones sobre el tema son escasas. La prevalencia de anorexia o bulimia oscila entre 4% y 6% en éstos pacientes..” La Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) tuvo el agrado de entrevistar a la Dra. Carla Torrent, en referencia al artículo “Una Escala Autoaplicada para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en el Trastorno Bipolar: Bipolar Eating Disorder Scale (BEDS) de Barcelona" editado en la Actas Españolas de Psiquiatría :127-131        Preguntas formuladas por los médicos que integran la agencia Sistema de Noticias Científicas (aSNC), brazo periodístico de SIIC.     Barcelona España (especial para SIIC):        ¿Cuáles son los métodos disponibles para evaluar las alteraciones alimentarias en general? En el diagnóstico de la anorexia y de la bulimia nerviosas, la identificación y el registro de los síntomas tienen relevancia decisiva. Estos síntomas van desde factores físicos hasta conductuales, cognitivos y emocionales. Algunos son más aparentes, como la pérdida de peso pronunciada, la amenorrea y los síntomas corporales secundarios; otros lo son menos, como la actitud hacia la comida, la imagen del propio cuerpo, los rasgos de la personalidad, la psicopatología previa y los déficit comunicativos, sociales y cognitivos.En los trastornos de etiología y patogenia complejas, como los de la alimentación, son de vital importancia la adecuada exploración psicopatológica y conductual, el análisis y el registro estandarizado de las distintas áreas conflictivas, tanto durante la fase inicial de diagnóstico como durante la fase de tratamiento. Además de la evaluación médica, la evaluación psiquiátrica es básica y deberá incluir la historia clínica, un estudio psicológico y la evaluación familiar. En los últimos años se describieron numerosas pruebas psicométricas y autoinformes para la exploración de los distintos factores presentes en estos pacientes, los más utilizados son: Bulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE), Henderson, 1987; Eating Disorder Inventory (EDI) Garner, 1983; Body Shape Questionnaire (BSQ), Cooper, 1987; Three Factor Eating Questionnaire (TFEQ), Stunkard 1985; Mizes Anorectic Cognitions (MAC), Mizes, 1988; Bulimia Test, Revised (BULIT-R), Smith, 1984; Questionnaire on Eating and Weight Patterns, Revised (QEWP-R), Spitzer, 1994, y Eating Disorder Examination (EDE), Fairburn, 1993. En ellas se evalúan distintas dimensiones relacionadas que afectan la conducta alimentaria de una persona: actitud frente a la alimentación, conducta, peso, imagen corporal, aspectos cognitivos.    ¿Cuáles de ellos son específicamente aplicables para el trastorno bipolar? Los instrumentos descritos en la pregunta anterior, además de ser bastante extensos, no tienen en cuenta las características especiales que conforman el trastorno bipolar, por lo tanto, hasta ahora no existía ningún instrumento para evaluar de forma específica las alteraciones alimentarias en el trastorno bipolar. Puesto que la mayoría de las personas con enfermedad bipolar presentan quejas inespecíficas o formas atípicas o incompletas de trastorno alimentario se diseñó un instrumento, la escala BEDS, que abarca un amplio abanico de problemas relacionados específicamente con los que refieren los pacientes bipolares, y que resulta sencilla y fácil de aplicar.    ¿Cuál es la prevalencia general de los trastornos alimentarios? Los trastornos de la alimentación son patologías que incrementaron en mayor medida su incidencia en los últimos años. La mayoría de personas afectadas por estos trastornos son mujeres adolescentes, si bien cada vez es mayor la prevalencia en hombres y adultos. Es muy difícil precisar los datos epidemiológicos reales, pues en una gran mayoría de casos estos trastornos no son diagnosticados debido a que las pacientes raramente revelan o comunican sus síntomas a los profesionales de la salud y también es infrecuente que lo hagan en el ámbito familiar.Tan sólo en EE.UU. cerca de 8 millones de adolescentes y adultos jóvenes tienen síntomas de trastornos alimentarios; de éstos, más del 90% son mujeres y más del 75% son adolescentes, se estima que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa afectan aproximadamente 1.2 millones de mujeres en ese país. Otros autores afirman que, paradójicamente, la incidencia de la anorexia nerviosa entre las mujeres jóvenes con mayor riesgo de padecerla no se incrementó significativamente, mientras que sí lo hizo entre las de 20 y 30 años.Por término medio, la incidencia de la anorexia nerviosa es de 20 a 30 mujeres menores de 25 años por 100 000 habitantes, con una prevalencia de 0.5% a 1%. La incidencia y la prevalencia de la bulimia nerviosa presentan cifras variables, entre 1% y 13% y entre 1% y 20%, respectivamente. Además de la anorexia y la bulimia nerviosas, los síndromes parciales (trastornos alimentarios que no cumplen todos los criterios para los anteriores) tienen prevalencia e incidencia elevadas en la población adolescente. De este manera encontramos estudios con una prevalencia de 3.3% y 3.2% para el trastorno por atracón, y de prevalencias a lo largo de la vida para los trastornos de la conducta alimentaria no especificados de 3%.  ¿Cuál es la frecuencia de asociación entre los trastornos bipolares y otras patologías psiquiátricas? El trastorno bipolar presenta una elevada comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos. Las cifras más altas de comorbilidad corresponden a los trastornos por abuso y dependencia de sustancias y trastornos por ansiedad. Se estima que alrededor de 50% de los pacientes bipolares tiene un trastorno comórbido por abuso de sustancias. Respecto de los trastornos de ansiedad, que incluyen ansiedad generalizada, angustia, trastorno obsesivo compulsivo y fobias, podrían afectar hasta un 20% de los pacientes bipolares, aunque algunos de los autores elevan estas cifras al doble. El tercer diagnóstico comórbido más frecuente es el de trastorno de personalidad, varios estudios constataron que 40% a 50% de los pacientes cumplen criterios para ser diagnosticados con trastorno de la personalidad, con preponderancia de los grupos B y C. Algunos trastornos de personalidad que se presentan frecuentemente en pacientes bipolares son el obsesivo compulsivo, el límite, el narcicista y el evitativo; además, se aprecia también comorbilidad con trastorno de la personalidad antisocial e histriónico.Los trastornos de la conducta alimentaria son frecuentes entre los pacientes bipolares, pero a pesar de ello las publicaciones sobre el tema son escasas. La prevalencia-vida del trastorno bipolar entre los pacientes afectados de anorexia o bulimia oscila entre 4% y 6%, si bien algunos autores sitúan estas cifras por encima del 10%.Respecto de otras patologías psiquiátricas, la prevalencia del trastorno por control de impulsos en el trastorno bipolar se sitúa entre 13% y 23%. Un estudio reciente sugiere que el trastorno por déficit de atención con hiperactividad es sumamente prevalente en el trastorno bipolar. En ese estudio, 8 de 14 (57%) adolescentes bipolares que habían sido hospitalizados para el tratamiento de manía aguda o hipomanía también cumplían criterios para déficit de atención con hiperactividad. ¿Podría explicar la influencia del patrón estacional en los trastornos bipolares? Entre 10% y 20% de los pacientes bipolares están influidos por el cambio de estación. Hay pacientes que tienen cierta tendencia a presentar el mismo tipo de episodio en coincidencia con determinada estación del año. Es lo que se conoce como patrón estacional. Generalmente se compone de depresión invernal e hipomanía o manía en primavera-verano pero también existe el patrón inverso. Esta alteración está relacionada con los cambios en el número de horas de luz solar, por lo tanto, es mucho más común en países alejados del ecuador, en los que hay mucha más variación de disponibilidad de luz solar entre verano e invierno. Las depresiones invernales suelen incluir en sus síntomas el aumento de la ingesta y más específicamente el craving por carbohidratos (presente sobre todo en mujeres, con una proporción de 4:1). El craving por carbohidratos se asocia a un déficit serotoninérgico y existen datos sobre mejoría subjetiva del tono tímico una vez finalizado el episodio de craving. Los trastornos de la conducta alimentaria en las depresiones atípicas presentan cierto grado de similitud fenomenológica con los síntomas bulímicos, en particular por la existencia de pérdida de control sobre la conducta alimentaria.El tratamiento para esta alteración del curso del trastorno bipolar es la fototerapia, este tratamiento se basa en el uso de lámparas de luz blanca hiperintensa que deben utilizarse a diario, preferentemente durante la mañana, en la época de menor período de luz (invierno).    ¿Cuáles son los trastornos alimentarios prevalentes entre los pacientes bipolares? Disponemos de pocos estudios llevados a cabo sobre patología alimentaria y trastorno bipolar pesar de la frecuente comorbilidad que podemos observar en la clínica diaria. Los escasos estudios realizados confirman la asociación mórbida entre trastornos bipolares y alimentarios y en particular entre bulimia y trastorno bipolar tipo II. Sin embargo, la mayoría de los problemas de conducta alimentaria presente en pacientes bipolares no cumplen, por sus características y gravedad, criterios para un trastorno específico de la conducta alimentaria.Aunque se describió la concurrencia de bulimia nerviosa y depresión, la asociación entre bulimia nerviosa y manía carece de evaluaciones sistemáticas. Algunos estudios observaron índices elevados de trastorno bipolar en pacientes con bulimia nerviosa y sus familiares, lo cual sugiere una asociación entre estos trastornos. El índice de bulimia comórbida en el trastorno bipolar se sitúa en entre 2% y 15%. En un estudio de 1996 se observó que 13% de los pacientes cumplían criterios para trastornos por atracón, 25% mostraban síndrome de trastorno por atracón parcial, y 16% de los pacientes se daban atracones nocturnos además de durante el día. Otro estudio sugería que la bulimia nerviosa se presentaba con más frecuencia en pacientes mixtos que en los maníacos puros. Sin embargo, se obervó un índice aumentado de trastorno bipolar, sobre todo de tipo II, en diversos estudios epidemiológicos de pacientes con bulimia nerviosa.    ¿Podría definir que es la BEDS? Para atender la necesidad de poder determinar la efectividad de los enfoques terapéuticos sobre los hábitos alimentarios del paciente bipolar resulta imprescindible disponer de un instrumento de medida de las alteraciones en la conducta alimentaria específico para dichos pacientes, que demuestre en términos de validez y sensibilidad el cambio de su adecuación para el estudio de esta sintomatología, y que demuestre factibilidad suficiente para su uso en el servicio de Psiquiatría, por esta razón se creó la Bipolar Eating Disorder Scale Barcelona (BEDS) que constituye el primer instrumento de screening de las alteraciones alimentarias en el trastorno bipolar. Es una escala sencilla, breve y autoaplicada que proporciona una medida de intensidad de los problemas alimentarios de los pacientes bipolares, del mismo modo que una escala para la ansiedad permite evaluar dicho síndrome en pacientes con diagnóstico primario distinto de trastorno de ansiedad. Se seleccionaron los 10 puntos relacionados con los problemas más comúnmente expresados. Los puntos se pueden dividir en diferentes grupos: los que hacen referencia a la regularidad de los hábitos, a la influencia del estado de ánimo en la ingesta alimentaria, trastornos de la conducta alimentaria ¿como los atracones¿, el mecanismo regulador de la saciedad, el hecho de comer de manera compulsiva y el craving de carbohidratos. Los puntos tienen cuatro posibles respuestas (0 = nunca, 1 = algunas veces, 2 = a menudo, 3 = siempre). El total se obtiene sumando la puntuación de cada ítem, por lo tanto, la puntuación total puede ir de 0 a 30. Los pacientes con puntuaciones superiores a 13 probablemente sufran alteraciones relevantes en su conducta alimentaria. ¿Cuál es su aplicación y su importancia en el contexto del trastorno bipolar? Esta escala permite evaluar la intensidad y la frecuencia de las diversas alteraciones de la conducta alimentaria. La detección de estas alteraciones nos permitirá realizar una intervención individualizada para nuestros pacientes, para ver exactamente cuáles son sus mayores dificultades y cómo repercuten éstas en su calidad de vida. Para el trastorno bipolar es fundamental la medicación, pero también es muy importante la regularidad de los hábitos: del sueño, alimentarios... Muchas de las alteraciones de la conducta alimentaria que presentan los pacientes bipolares provocan un importante aumento de peso que genera gran malestar psicológico (deterioro de la autoimagen y la autoestima), así como posibles complicaciones físicas en un futuro. Asimismo, estudios recientes concluyeron que los pacientes obesos con trastorno bipolar presentan peor pronóstico que los pacientes que no tienen sobrepeso.Todo ello hace necesario plantearse un enfoque conjunto que tenga en cuenta los diferentes factores relacionados con el aumento de peso a fin de poder mejorar el tratamiento y diseñar programas de intervención para regular el peso de nuestros pacientes y facilitar pautas destinadas a una educación nutricional para mejorar así su calidad de vida. Por tanto, la BEDS será de ayuda en el contexto del trastorno bipolar, para optimizar el tratamiento de nuestros pacientes de forma multidisciplinaria, de modo que intervengan criterios nutricionales, farmacológicos y psicológicos, de esta forma lograremos mayor cumplimiento del tratamiento y mantenimiento del peso perdido a largo plazo. ¿Cómo fue construida la escala y qué evalúa? La escala fue constituida a partir de dos fuentes: puntos de otras escalas de patología alimentaria ya existentes, adaptados a las preocupaciones planteadas al respecto por nuestros pacientes, en la práctica clínica diaria y las propias características de la enfermedad bipolar, y un listado de síntomas referido por una amplia muestra de 350 pacientes pertenecientes al programa de trastornos bipolares del Hospital Clínico de Barcelona, a los que se les preguntó acerca de dificultades en sus hábitos alimentarios. A partir de allí se realizó una selección de puntos, se eliminaron los menos citados y los redundantes y una comisión de expertos en trastorno bipolar y en patología alimentaria seleccionó los 10 más significativos. Posteriormente un grupo más amplio de expertos realizó algunas modificaciones en su redacción y el formato de la escala y dio su aprobación. El resultado es el diseño de esta sencilla escala, que implica muy poco tiempo de ejecución, y es autoaplicada. El punto de corte se estima a partir de la mediana de una muestra de controles sanos (n = 55) más dos desviaciones estándar. La escala permite evaluar la intensidad y la frecuencia de las diferentes alteraciones de la conducta alimentaria en el trastorno bipolar. ¿Qué cambios se esperan a partir de su aplicación? Antes que nada, estamos en vías de validar la escala en otros países europeos, y queremos que no sólo sirva como instrumento de screening sino que la escala BEDS pueda servir también de índice predictor de aumento de peso, evaluar los pacientes antes de iniciar un tratamiento farmacológico, y observar si correlacionan las puntuaciones más elevadas en la BEDS con el perfil de pacientes con más tendencia al aumento de peso, lo que nos podría dar muchas pistas respecto de qué tratamiento será más adecuado para cada paciente y también qué intervención se puede realizar desde el primer momento.